A. Cadru și informații generale
Cateterele venoase periferice plasate percutanat au devenit o parte importantă în managementul nou-născutului. "Ele și-au dovedit valoarea în furnizarea de lungă durată a unui suport nutrițional și a unui acces vascular pentru administrarea de lungă durată a medicamentelor cum ar fi antibioticele și prostaglandinele E1."
Întotdeauna se va lua în considerare raportul dintre riscuri/beneficii și durata liniei centrale.
B. Cine are nevoie de un cateter central intravenos (PICC)?
- Nou-născuții care necesită nutriție parenterală prelungită
- Nou-născuții care au nevoie de terapie medicamentoasă intravenoasă prelungită
- Nou-născuții care necesită fluide intravenoase hiperosmolare sau medicație iritantă
- Nou-născuții cu acces intravenos dificil sau limitat
C. Riscul plasării și utilizării unei linii PICC
"Riscurile cateterelor centrale intravasculare plasate percutanat (PICC) sunt mai reduse decât în cazul cateterelor plasate chirurgical."
Sepsis de cateter
Infecția reprezintă cea mai frecventă complicație. Este mai frecventă la nou-născuții prematuri și cu greutate mică. Inserția cateterului ar trebui amânată la nou-născuții cu hemoculturi pozitive până la obținerea unei culturi negative. Cateterele deja poziționate trebuie îndepărtate dacă infecția nu se poate controla. Îndepărtarea se va lua în considerare în cazul culturilor cu S. aureus, organisme Gram negative sau specii de Candida.
Flebita
"Flebita ușoară (eritem ușor și/sau edem) se poate gestiona cu comprese calde uscate la nou-născuții cu tegumente intacte și prin elevarea extremității." Flebita severă (dungă, cordon venos palpabil, drenaj purulent) necesită îndepărtarea liniei.
Migrarea sau malpoziția cateterului și eroziunea vasului
"Fenomenul poate apărea în timpul inserției sau oricând în cursul menținerii cateterului." Consecințele includ: efuziune pericardiacă, pleurală sau peritoneală, aritmii cardiace, extravazare tisulară/infiltrație sau migrație în vasele mici.
1. Confirmarea inițială a vârfului liniei PICC
Vasele extremității superioare: Se face radiografie toracică AP cu brațele în abducție și capul rotit lateral dinspre partea inserției. Plasarea centrală reușită în vena cavă superioară este deasupra liniei de reflecție pericardică.
Vasele extremității inferioare: Se obțin două incidențe RX abdominale (AP și laterală). Plasarea corectă a vârfului se va vedea în vena cavă inferioară.
Pentru plasarea corectă, filmele vor fi evaluate de un neonatolog și o asistentă sau cel puțin 2 membri ai echipei medicale. Locația vârfului trebuie documentată în fișa intervențională.
2. Monitorizarea locației vârfului liniei PICC în timpul menținerii liniei
Săptămânal sau la nevoie se va monitoriza linia PICC cu radiografiile adecvate și prin documentarea în fișa pacientului.
3. Disfuncția cateterului
- Caracterizată prin inabilitatea de a infuza fluide, de a extrage sânge sau de a permite scurgerea fluidelor.
- Poate fi cauzată de malpoziție, tromboză, prezența de precipitate, depozite lipidice sau probleme mecanice.
- Când cauza nu se poate rezolva, linia trebuie înlăturată după discutarea cu echipa de neonatologie.
4. Ruperea cateterului
- Poate fi facilitată de acul de introducere în timpul inserției, de tensiunea excesivă sau ruptura indusă de presiune exagerată. Porțiunea intravasculară prezintă risc de embolizare.
- În caz de rupere, prindeți și fixați porțiunea expusă pentru a preveni migrarea. Dacă nu există porțiune expusă, aplicați presiune pe tractul venos deasupra locului de inserție, imobilizați nou-născutul și faceți radiografie.
- Cateterele distruse sau rupte trebuie înlăturate și înlocuite. "Cateterele reparate sau înlocuite pe un ghidaj de sârmă expun pacientul la riscul infecției și embolizării."
- Se va lua în calcul antibioterapia profilactică.
5. Cateter blocat
- Îndepărtarea dificilă se poate datora formării unei teci de fibrină sau secundar unui sepsis.
- Limitați numărul încercărilor de a îndepărta cateterul prin apelarea la personalul experimentat.
- Repoziționați membrul pentru a minimiza plierea cateterului și îndepărtați cateterul.
- Injectați soluție salină în cateter în timpul îndepărtării delicate.
- Aplicarea căldurii uscate deasupra traiectului cateterului și pe locul de inserție timp de 20 de minute poate reduce rezistența datorată venospasmului.
- Notificați neonatologul și chirurgul cu privire la toate incidentele.
- Informați familia cu privire la faptul că linia centrală trebuie îndepărtată chirurgical.
D. Procedura de plasare a cateterului
- "Cateterele PICC în cadrul NICU sunt plasate de clinicieni cu experiență care întrunesc cerințele de competență."
- Părinții sunt informați cu privire la necesități, riscuri și alternativele procedurii.
- Se face comandă pentru fluidele adecvate și se află deja pe secție.
- Se completează un formular de procedură.
- Se iau în considerare opțiunile pentru controlul durerii.
- Se obține un kit de introducere și cu cateter.
- La salonul pacientului se aduc accesoriile necesare.
- Se spală și se dezinfectează mâinile.
- "Cele mai obișnuite locuri pentru cateterizare sunt venele bazilică, cefalică, safenă, popliteală, jugulară externă temporală și postauriculară." Succesul cateterizării este cel mai mare în cazul venelor care nu au fost utilizate anterior. Se măsoară lungimea necesară a cateterului cu o bandă de hârtie marcată cu centimetri.
- Se menține tehnica sterilă. Toată echipa poartă bonetă și mască. Medicul operator și asistentul vor purta mănuși sterile, cu ochelari de protecție sau scut facial.
- Cateterele se secționează înainte de a fi introduse la lungimea adecvată pentru a minimiza problemele legate de migrare.
- "Pentru inserție se respectă instrucțiunile producătorului și se folosește igienizarea cu Betadină dacă nou-născutul are vârsta sub 2 luni și gluconat de clorhexidină 2% în cazul bebelușilor cu vârsta >2 luni." Prin linie se infuzează ser fiziologic 2 mL/oră până se confirmă plasarea vârfului.
- Se confirmă plasarea corectă a vârfului central cu radiografiile corespunzătoare.
- Se completează fișa procedurală. Se va nota chiar și o încercare eșuată.
- Completați formularul de încărcat indiferent că procedura a fost sau nu reușită.
E. Îngrijirea și utilizarea cateterelor centrale percutanate
- Pansamentul se va menține intact pe toată durata după aplicare. Se va schimba doar de personalul experimentat.
- "Fluidele IV de infuzare care se vor folosi prin linia centrala trebuie să conțină heparină de obicei la o concentrație de 0,25 unități/mL de fluide dacă rata de infuzare este egală sau mai mare de 3 mL/oră și de 0,5 unități/mL dacă rata este sub 2 mL/h." Heparina totală primită în 24 de ore nu ar trebui să depășească 100 unități/kg/zi.
- Ratele maxime de fluide pentru fiecare tip de cateter sunt recomandate de producător.
- "Când o linie PICC se utilizează în scop nutritiv, concentrațiile de glucoză de până la 25% se pot folosi pentru a oferi calorii adecvate în cazul în care cateterul este corect plasat în vena cavă." Totuși trebuie încercată utilizarea soluțiilor cât mai slab concentrate din cauza creșterii riscului de tromboză. Trebuie depuse eforturi pentru folosirea soluțiilor mai puțin concentrate. Aceste încercări pot include soluțiile lipidice și/sau utilizarea unor rate mai mari de infuzare. Când nu se obține plasarea centrală în vena cavă, concentrația dextrozei trebuie menținută la maxim 12,5%.
- Când liniile centrale se folosesc pentru administrarea medicației, trebuie avută în vedere compatibilitatea fluidelor. Pentru a preveni contaminarea liniei, intrați doar când este absolut necesar și mențineți sterilitatea.
- "Liniile centrale nu se utilizează pentru prelevarea probelor pentru analizele de rutină sau pentru administrarea transfuziei de eritrocite pentru că acestea cresc riscul infecției, obliterarea liniei și hemoliza eritrocitelor."
- În notițele zilnice se va documenta locația vârfului liniei pe baza radiografiilor.
- "Linia centrală trebuie îndepărtată cât mai curând posibil dacă se impune, dacă aportul total de fluide este de 10 mL/kg/zi prin orice altă rută și este bine tolerat și dacă linia nu mai este necesară pentru medicație."
- Medicul sau asistenta pot îndepărta linia centrală. Se va măsura lungimea cateterului de la vârf la punctul de acces și se va compara cu lungimea notată inițial. Discrepanțele trebuie discutate cu medicul supraveghetor dacă se suspectează ruperea cateterului.
- "Considerați întotdeauna linia centrala ca o sursă a infecției sau complicației cu orice deteriorare clinică a nou-născutului."
- Dacă se ia în calcul utilizarea unui cateter reparat, se va discuta cu medicul curant și se va realiza în condiții de sterilitate.
- "Riscurile cateterelor centrale percutanate sunt mai mici decât la cateterele plasate chirurgical. Acestea includ infecții locale sau sistemice și tromboză cu sau fără infiltrații." Manifestările târzii includ eritem sau umflarea extremității, peretelui toracic și/sau gâtului.
- Când se folosesc cateterele centrale în scopuri nutriționale și sunt plasate în vena cavă sau în atriul drept, se pot folosi concentrații de glucoză până la 25%. Pentru orice scop, ar trebui folosite soluții cu concentrații reduse din cauza riscului crescut de tromboză cu mărirea osmolarității. Încercările ar trebui făcute pentru utilizarea deplină a cateterului, mai puțin folosirea soluțiilor hiperosmolare. Aceasta poate include folosirea soluțiilor de lipide și/sau folosirea unei rate de infuzie mai rapide cu concentrații mai scăzute pentru soluțiile de glucoză.
F. Tehnica de cateterizare
1. Îngrijirea cateterului central percutanat
- "Fluidele administrate IV nu este nevoie să conțină heparină dacă rata administrării este de 5 mL/h sau mai mare; dacă rata administrării este < 5mL/h lichidele ar trebui să conțină heparină, de obicei la o concentrație de 0.25 - 1 unitate/mL, dar nu trebuie să depășească 100 U/Kg/zi; (50 U/Kg/zi la nou-născuții < 1000g)." Nu trebuie uitat de inclus orice cantitate de heparină folosită pentru spălarea cateterului.
- "Fluidele inițiale ar trebui să conțină glucoză la o concentrație nu mai mare de 10%. Dacă vârful cateterului este poziționat într-o venă centrală, concentrația de glucoză poate fi crescută ușor către 25%."
- "Rata administrării IV ar trebui menținută la 2 mL/h, sau mai mare. Lichidele pot fi administrate la o rată de 0,5 -1 mL/h, dar există riscul obstruării." Rata maximă depinde de tipul cateterului:
- 28G -- 5-10 mL/h
- 27G -- 10-15 mL/h
- 24G -- până la 60 mL/h
Aceste rate depind de concentrațiile de glucoză și osmolaritatea medicamentelor.
- "Probele de sânge ar trebui să nu fie extrase pe cateter." Produsele sanguine pot fi administrate dar există riscul crescut al obstruării.
- Dacă se suspectează că este nevoie să fie îndepărtat cateterul sau se nasc alte întrebări, se va consulta o asistentă sau un medic membru al echipei specializate.
- "Îndepărtarea liniei centrale percutanate va fi făcută de către asistenta care îngrijește copilul, de rezident, sau dacă este disponibil, de membrul echipei de mai sus."
- Atunci când cateterul este schimbat ar trebui măsurată și înregistrată lungimea cateterului de la vârf la punctul de legătură.
2. Cerințe la plasarea cateterului central
a. Decizia pentru plasarea unei linii centrale:
Poate fi luată consultând un membru al echipei specializate. Când este plasat de către o asistentă, medicul specialist neonatolog trebuie să menționeze acest lucru în fișa copilului. Pentru un cateter de calitate, copilul trebuie:
- Să prezinte locuri accesibile pentru plasarea cateterului
- Să necesite administrare IV de fluide pentru minim 7 zile
b. Responsabilitățile echipei specializate pentru plasarea cateterelor centrale percutane includ:
- Să răspundă la întrebările părinților după discuția cu medicul ce tratează copilul
- Să comande și să examineze radiografia după procedura de cateterizare
- Să noteze în foaia de observație a copilului și să completeze locul rezervat acestei proceduri
- Să discute rezultatele procedurii cu medicul curant