A. Hipoglicemia
1. Definiție
Glucoza plasmatică <40 mg/dl atât la prematur cât și la nou-născutul la termen.
2. Incidență
Definiția hipoglicemiei neonatale s-a bazat pe criterii statistice. Incidența acestei condiții la nou-născuții la termen cu greutate corespunzătoare vârstei de gestație (AGA) este de aproximativ 2%.
3. Nou-născuții cu risc imediat după naștere
- din mame diabetice, sau din mame cu diabet gestațional (în special cei ale căror mame au primit agenți hipoglicemianți PO)
- cu greutate mare pentru vârsta de gestație (> percentila 90)
- cu greutate mică pentru vârsta de gestație (IUGR < percentila 10)
- cu post-asfixie
- cu Apgar < 5 la 5 minute
- cu policitemie
- cu boală hemolitică imună
- cu suspiciune de sepsis
- cu hipotermie (temperatura rectală <35°C)
- cu anomalii congenitale
- cu sindrom Beckwith-Wiedman
- cu vârstă de gestație < 36 săptămâni sau > 42 săptămâni
- cei ai căror mame au primit perfuzie cu glucoză înainte de naștere
4. Semne clinice
Nespecifice, incluzând: tremurături, spasme musculare, iritabilitate, reflex Moro exagerat, plâns strident, convulsii, apnee, hipotonie, dificultăți de alimentație, cianoză, instabilitate termică, comă.
5. Screening la copiii cu risc
Screening prin măsurarea nivelurilor plasmatice ale glucozei la 1, 2, 4, 8 și 24 de ore de viață, dacă nou-născutul nu primește glucoză IV sau când devine simptomatic.
6. Diagnostic
Numai prin măsurarea nivelurilor plasmatice. Pentru scopuri diagnostice este imperativ ca nivelul plasmatic al glucozei să fie măsurat în laborator prin metoda cantitativă și nu prin metode semicantitative cu bandelete tip Chemstrip. Deși benzile cu reactivi se folosesc pe scară largă, folosirea lor chiar și pentru screening este controversată. Aceasta se datorează impreciziei în raport cu valorile determinate în laborator. Decizia de tratament la copiii fără semne de hipoglicemie ("asimptomatici") nu trebuie să se bazeze pe datele analizei cu Chemstrip.
7. Tratament
a. Nou-născuți asimptomatici
| Severitate | Glucoza plasmatică | Tratament |
|---|---|---|
| Ușoară | < 40 mg/dl | Oral: Dacă poate fi alimentat oral și starea clinică permite (ex. fără detresă respiratorie semnificativă, etc), oferiți imediat glucoză 5%, formulă de lapte sau permiteți alăptarea la sân, la cerere. Dacă nu este posibilă alimentația enterală, tratați parenteral (vezi mai jos). |
| Severă | < 20 mg/dl | Parenteral: Tratați cu glucoză 10% 4–8 mg/kg/min IV (vezi fig. de la sfârșit), ca și pentru nou-născuții "simptomatici" |
Obiectivul tratamentului este creșterea concentrației glucozei plasmatice la 50-200 mg/dL
b. Nou-născuții simptomatici
Bolus imediat: 0,2 grame de glucoză/kg, adică 2 mL/kg de soluție IV de glucoză 10%, administrată în 1-2 minute. (Nu folosiți soluție 25% sau 50%).
Infuzie continuă: 6-8 mg/kg/min folosind glucoză 10% (sau 5%); echivalent cu 90-120 mL/kg/zi ca soluție de glucoză 10% în apă -- vezi figura de la sfârșitul capitolului.
Ghid pentru monitorizarea glucozei plasmatice la nou-născuții cu hipoglicemie
La nou-născuții hipoglicemici, testarea valorilor glucozei plasmatice trebuie repetată la 1-2 ore după inițierea tratamentului dacă nou-născutul rămâne asimptomatic, sau la 20-30 minute dacă este simptomatic. Dacă semnele de hipoglicemie persistă, reapar, sau glucoza plasmatică determinată în laborator rămâne sub 40 mg/dl, se crește rata de infuzie a glucozei la 10-12 mg/kg/minut. Dacă hipoglicemia persistă se anunță IMEDIAT superiorul și se iau în considerare alte metode de diagnostic și tratament.
După menținerea glicemiei normale timp de 24 de ore și după începerea nutriției enterale, se descrește treptat ritmul perfuziei cu glucoză IV cu câte 1-2 mg/kg/min la fiecare 4-8 ore, în funcție de toleranță. (Aceasta poate însemna scăderea concentrației de glucoză în fluidele IV folosite). Aportul de glucoză IV nu se poate reduce de obicei sub nivelul de 4-6 mg/kg/min, înainte de începerea alimentației enterale.
B. Hiperglicemia
1. Definiție
Necunoscută și controversată deși neonatologii sugerează un nivel al glicemiei > 200 mg/dl. Hiperglicemia apare aproape întotdeauna în primele ore sau zile de viață.
2. Incidența
Necunoscută.
3. Nou-născuții cu risc
Cei cu greutate la naștere > 1 kg care primesc fluide intravenoase cu ritm mare de administrare a glucozei (> 8 mg/kg/min); nou-născuții VLBW <1 kg la rate moderate de infuzie a glucozei (4-8 mg/kg/min); nou-născuții cu diabet zaharat congenital (rar); nou-născuții care primesc sau ale căror mame au primit anumite droguri, de ex: Diazoxid.
4. Semne
Poliuria datorată glicozuriei (rară la glicemie < 250mg/dl); hemoragie intracraniană dacă hiperglicemia apare rapid ca rezultat al unei creșteri abrupte a concentrației plasmatice de glucoză, de exemplu după un bolus iv. de glucoză 25% sau 50%. Așa cum s-a menționat mai sus, trebuie evitată administrarea de bolusuri cu soluții atât de concentrate.
5. Diagnostic
La fel ca la hipoglicemie, adică se măsoară nivelul glicemiei în laborator, nu prin Chemstrip.
6. Tratament
Se inițiază dacă glicemia >200mg/dl prin reducerea ratei de perfuzie cu glucoză.
Se administreaza insulină IV (0,1 U/kg/oră) dacă reducerea ratei de glucoză nu este eficientă sau nu este posibilă. Acest tratament nu trebuie inițiat fără consultul specialistului neonatolog.
Ghid pentru monitorizarea glucozei plasmatice la nou-născuții hiperglicemici
Nivelul glucozei plasmatice trebuie determinat la fiecare 1-4 ore, în funcție de severitatea hiperglicemiei, cu ajustarea terapiei în funcție de rezultatele glicemiei plasmatice. Determinările glicemiei trebuie făcute dintr-un capilar de la o extremitate sau dintr-o linie venoasă ce nu conține glucoză.
Normoglicemia
Definiție
Nivel plasmatic al glucozei 50-100 mg/dl la copiii care nu primesc fluide IV
Ghid pentru monitorizarea glucozei plasmatice și urinare la copiii care primesc fluide I.V
Monitorizarea glicemiei
Este indicată monitorizarea concentrației plasmatice la nou-născuții și prematurii bolnavi care primesc fluide parenteral. Când este fezabil clinic, este indicat ca această analiză să fie făcută concomitent cu altele. Astfel se va reduce numărul puncțiilor din călcâi.
Urina trebuie testată pentru glucozurie de către asistente, o dată pe tură. Unii nou-născuți, în special cei < 1000 g, pot să nu aibă capacitatea de a utiliza integral glucoza infuzată la rate mari și vor pierde glucoza prin urină. Deși diureza osmotică indusă de glucoză este rară la nou-născuți, aceasta trebuie căutată, în prezența glicozuriei. Prezența glicozuriei este o indicație pentru efectuarea determinării chimice a glucozei plasmatice în scopul definirii pragului renal individual pentru glucoză. Dacă este prezentă glicozuria dar glicemia este < 200 mg/dl, NU este necesar să se scadă ritmul de infuzie a glucozei.
În managementul nou-născuților extrem de prematuri care cântăresc < 700 g, poate fi indicat să se dozeze mai rar glicemia (o dată pe zi) și să se pună bază mai mare pe rezultatele glucozei urinare. În aceste situații, dacă testarea glucozei plasmatice dovedește absența hipoglicemiei, testarea glucozei urinare poate substitui dozarea glucozei sanguine în scopul evitării hiperglicemiei. La copiii ale căror niveluri sanguine de glucoză sunt în limite normale, și la care glucoza urinară este negativă, se poate crește rata de infuzie a glucozei în scopul creșterii aportului caloric dacă este considerat necesar.
Nou-născuții nou internați, fără factori de risc pentru hipoglicemie, trebuie să aibă o dozare a glicemiei între 1 și 4 ore după naștere, repetată după 8-16 ore, dacă nu există circumstanțe clinice care să necesite testări mai frecvente.
Ulterior, la nou-născuții cu risc crescut care primesc numai fluide IV trebuie determinată glicemia la 12 ore timp de 3 zile, și o dată pe zi în zilele 4-7 după naștere. La copiii care nu au risc crescut, glicemia se măsoară o dată sau de două ori pe zi, până la sfârșitul primei săptămâni de viață.
La copiii care au primit fluide IV peste o săptămână și la cei care au avut valori normale ale glicemiei, monitorizarea glicemiei va fi făcută de două ori pe săptămână.
Folosirea screening-ului glicemiei prin metoda semicantitativă, de tip Chemstrip, trebuie descurajată. În plus, nu se va folosi sânge din linia arterială pentru determinarea glicemiei.
La copiii cu glucoza plasmatică < 200 mg/dl se poate crește rata de perfuzie a glucozei (și a lipidelor) pentru furnizarea unui plus de energie, dacă aportul lor caloric este calificat drept suboptim (< 90 kcal/kg/dl). Este prudentă creșterea lentă a ratei de infuzie a glucozei (1–3 mg/kg/min), o dată pe zi. Pentru nou-născuții care primesc fluide IV pe termen lung, limita superioară a ratei de infuzie a glucozei poate fi definită prin valorile glucozei plasmatice.
Un nou-născut a cărui glucoză a fost stabilă sub administrare de fluide IV uzuale, poate să dezvolte hiperglicemie după adăugarea de lipide. Invers, adaosul de proteine poate necesita creșterea administrării de glucoză.
Referințe:
-
Cornblath M, Schwartz R, Aynsley-Green A, Lloyd JK. Hypoglycemia in infancy: the need for a rational definition. Pediatrics 1990; 85:834-837.
-
Cornblath M, Schwartz R. Disorders of Carbohydrate Metabolism in Infancy, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991:87-124, 225-246.