Introducere și aspecte generale
Hiperbilirubinemia reprezintă o problemă extrem de frecventă care apare în decursul perioadei de nou-născut. Etiologia icterului este destul de variată; deși cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude o etiologie cu o morbiditate semnificativă.
Deoarece 97% din copiii la termen prezintă valori ale bilirubinei serice < 13 mg/dl, toți copiii cu un nivel de bilirubină serică > 13 mg/dl necesită un minimum de investigații. Alte criterii de icter nefiziologic sunt:
- Icterul vizibil din prima zi de viață
- Un nivel total al bilirubinei serice crescând cu mai mult de 5 mg/dl/zi
- Un nivel seric al bilirubinei directe depășind 1,5 mg/dl
- Icter vizibil clinic ce persistă pentru mai mult de o săptămână la nou-născuții la termen (poate dura mai mult la copiii alimentați la sân)
Evaluare și investigații inițiale
După identificarea unui nou-născut icteric, se trec în revistă istoricul matern și neonatal. După ce se face un examen fizic complet, urmează investigațiile minime necesare pentru fiecare copil:
- Nivel seric al bilirubinei (atât cea directă cât și cea indirectă)
- Hemogramă completă cu frotiu
- Grup sanguin al sugarului alături de testul Coombs din sângele nou-născutului
- Grup sanguin și test Coombs din sângele matern
Un sumar de urină și un test pentru substanțe reducătoare în urină trebuie făcute doar dacă se suspectează un sepsis, o infecție de tract urinar sau o galactozemie.
Trebuie să fim conștienți de faptul că de multe ori copiii cu incompatibilitate de grup ABO pot avea creșteri foarte rapide ale valorilor bilirubinei serice. De aceea, frecvența monitorizării nivelurilor lor de bilirubină poate fi mai mare.
Frecvența monitorizării bilirubinei serice
| Zile de viață | 1 | 2 | 3* |
|---|---|---|---|
| Bilirubină indirectă serică** (mg/dl) în ziua specificată | |||
| Icter vizibil | Se recoltează bilirubina totală și directă | Bilirubinometru transcutanat | Bilirubinometru transcutanat |
| 5-10 | Se repetă la 3-5 ore | Se repetă 1x la 8-12 ore | Se repetă determinarea cu bilirubinometrul transcutanat |
| 10-15 | Se repetă la 3-4 ore / Se anunță superiorul | Se repetă la 4-6 ore | Se repetă la 6-8 ore |
| 15-20 | Se repetă la 2-3 ore / Se repetă la 2-4 ore / Se anunță superiorul | Se repetă la 4-6 ore | |
| >20 | Se discută cu colectivul posibilitatea exsanguinotransfuziei / Se repetă la 2-3 ore | Se repetă la 3-4 ore / Se anunță superiorul |
* Anticipează creșterea bilirubinei serice la 72 ore ** Dacă bilirubina directă < 1,5 mg/dl, poate fi folosită bilirubina totală Textul îngroșat = se ia în considerare instituirea fototerapiei
Rate de creștere și evaluare
În cazul copiilor care clinic prezintă icter în primele 2-3 zile de viață este util să se noteze rata de creștere a nivelului seric de bilirubină. O creștere de >0,5 mg/dl pe oră indică o hemoliză rapidă.
Necesitatea fototerapiei sau exsanguinotransfuziei
Necesitatea fototerapiei sau a exsanguinotransfuziei este o decizie individualizată, influențată de următorii factori:
- Vârsta gestațională
- Greutate
- Condiția clinică
- Etiologia hiperbilirubinemiei
Se determină un nivel de bilirubină înainte de oprirea fototerapiei și un nivel de rebound 8-12 ore mai târziu. Fototerapia trebuie folosită cu „zgârcenie" în cazul nou-născuților sănătoși la termen, deoarece aceștia au un risc scăzut de icter nuclear. Fototerapia este folosită cu mai mare larghețe în cazul nou-născuților bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai puțin clar definit.
Icter și alăptare
Icterul care apare la un copil alimentat la sân nu este în mod normal o indicație pentru întreruperea sau oprirea completă a alăptării. Trebuie avute în vedere în mod special medicamentele administrate unei mame care alăptează, deoarece este știut că medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern și astfel pot fi absorbite de copil, cu posibilitatea de a intra în competiție cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exsanguinotransfuzie.
Nou-născuții care primesc fototerapie pot fi alimentați în continuare de mamele lor la sân sau cu biberonul. Prin monitorizarea curbei ponderale și a densității urinare, trebuie să se decidă dacă este nevoie de suplimentare cu apă.
Screening-ul cu bilirubinometru transcutanat
Nou-născuții la termen, de rasă caucaziană, aflați în secția de nou-născuți normali și care prezintă clinic icter, trebuie examinați pentru hiperbilirubinemie cu bilirubinometrul transcutanat. Când valoarea citită de bilirubinometrul transcutanat la nivelul sternului este de 19 sau mai mare, va trebui determinat un nivel al bilirubinei serice.
Bilirubinometrul transcutanat nu poate fi folosit la:
- Nou-născuții prematuri
- Nou-născuții care primesc fototerapie
- Nou-născuții care nu aparțin rasei albe
Tratamentul hiperbilirubinemiei în cazul nou-născutului sănătos la termen
| Vârsta (ore) | Fototerapie (Valoarea totală a bilirubinei serice mg/dL) | Exsanguinotransfuzie în caz de eșec al fototerapiei intensive* | Exsanguinotransfuzie și fototerapie intensivă |
|---|---|---|---|
| < 24** | ---- | --- | --- |
| 24 – 48 | > 15 (260) | > 20 (340) | > 25 (430) |
| 48 – 72 | > 18 (310) | > 25 (430) | > 30 (510) |
| > 72 | > 20 (340) | > 25 (430) | > 30 (510) |
* Fototerapia intensivă trebuie să producă o scădere a nivelului de bilirubină serică cu "1-2 mg/dL în timp de 4-6 ore", iar nivelul total de bilirubină serică trebuie să continue să scadă și să fie sub valoarea la care se efectuează exsanguinotransfuzia. Dacă aceste lucruri nu se întâmplă, se consideră că fototerapia a eșuat.
** Nou-născuții la termen care prezintă clinic icter la o vârstă < 24 ore nu sunt considerați sănătoși și necesită evaluări ulterioare
Adaptat după Academia Americană de Pediatrie, Comitetul Provizoriu de Îmbunătățire a Calității. Pediatrics 94:558-565, 1994.